Os fatores que contribuíram para o acidente do voo Voepass 2283

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Ontem (23/7), o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (CENIPA) divulgou o relatório final do acidente do voo 2283, que aconteceu no dia 9/8/24, envolvendo o ATR 72-500 PS-VPB da Voepass. A tragédia vitimou todos os 62 ocupantes a bordo.

A investigação apontou que o sistema Airframe De-Incing do turbo-hélice apresentou falhas no voo do acidente e também nos três voos que antecederam a queda. A falta de resposta por parte dos pilotos aos alertas emitidos pelo ATR relacionados à formação de gelo e de degradação da velocidade também foi um fator contribuinte ao acidente, assim como a manutenção da aeronave e a cultura organizacional da companhia, que, segundo o apurado pelo CENIPA era de “informalidade nas interações entre os seus membros, que perpassava os diferentes níveis hierárquicos e setores”.

No relatório, que possui 266 páginas, o CENIPA listou 19 fatores contribuintes para a ocorrência, sendo quatro deles indeterminados e 15 que realmente contribuíram. Veja abaixo quais foram eles:

Aplicação dos comandos (contribuiu): A atuação dos pilotos no comando de arfagem no sentido a cabrar, quando do acionamento do Stall Warning, em desacordo com os procedimentos preconizados no QRH e no treinamento de UPRT, contribuiu para o aumento do AOA e para o agravamento da condição de stall.
Atenção (contribuiu): O engajamento em conversas informais não relacionadas à condução técnica e operacional da aeronave reduziu o foco atencional da tripulação de voo tanto no monitoramento do ambiente externo, caracterizado pela presença de condições propícias à formação de gelo severo, quanto na observação das indicações e alertas ativados no cockpit. Esse estado de distração favoreceu o surgimento de cegueira e surdez por desatenção (Inattentional Blindness e Inattentional Deafness).
Atitude (contribuiu): Apesar da ciência prévia acerca da falha no sistema Airframe De-Icing e da previsão de condições propícias à formação de gelo severo ao longo da rota, houve a decisão por prosseguir o voo conforme planejado, sem a adoção de medidas mitigatórias destinadas à redução do risco inerente à operação naquelas condições atmosféricas. Essa conduta evidenciou uma atitude caracterizada pela inobservância de aspectos operacionais e de procedimentos aplicáveis, contribuindo para a operação do PS-VPB abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis. A não execução dos procedimentos operacionais previstos no QRH ao longo do voo, tais como o procedimento DE ICING AIRFRAME FAULT, ainda durante a subida para o nível de cruzeiro, bem como aqueles relacionados aos avisos/alertas do sistema APM (CRUISE SPEED LOW, DEGRADED PERFORMANCE e INCREASE SPEED) refletiu uma postura inadequada, sugerindo a aceitação tácita de desvios em relação aos padrões operacionais estabelecidos.
Capacitação e treinamento (indeterminado): Embora os tripulantes tivessem sido submetidos aos treinamentos exigidos pelos requisitos regulatórios relativos à operação em condições propícias à formação de gelo severo e à recuperação de atitudes anormais (UPRT), as ações observadas durante o voo do acidente não se mostraram condizentes com o nível mínimo de proficiência desejado. Não houve o reconhecimento, em tempo oportuno, da severidade da condição enfrentada e não houve uma resposta adequada aos alertas recorrentes. Da mesma forma, a atuação nos comandos de voo ocorreu de forma divergente daquela preconizada nos treinamentos.
Condições meteorológicas adversas (contribuiu): As condições meteorológicas contribuíram para a configuração do cenário da ocorrência, criando um ambiente desfavorável à operação segura da aeronave. A exposição prolongada à condição de gelo severo (SEV ICE) resultou em aumento significativo do arrasto aerodinâmico e comprometimento da performance, com impacto direto na velocidade de cruzeiro e na capacidade de manutenção do regime de voo desejado.
Coordenação de cabine (contribuiu): O gerenciamento inadequado das tarefas afetas a cada tripulante, a falha na comunicação e a inobservância de normas operacionais caracterizaram a ineficiência na coordenação de cabine, na qual a gestão da ameaça não foi mitigada de maneira conjunta, o que favoreceu a condução do voo em um ambiente de risco crescente, mesmo diante de sucessivos alertas de degradação da performance do avião emitidos pelo APM, contribuindo para o acidente.
Cultura do grupo de trabalho (contribuiu): O aparecimento frequente de avisos e alertas, em especial aqueles relacionados ao sistema APM, gerou complacência no grupo de pilotos da empresa, culminando com redução da vigilância e relaxamento diante da alta repetitividade. Nesse contexto, o grupo de pilotos da empresa tendia a subestimar os alertas/avisos do sistema APM, apoiados na falsa sensação de segurança justificada pela experiência pregressa, na qual não houve consequências associadas a tais ações.
Cultura organizacional (contribuiu): Predominava na empresa a informalidade nas interações entre os seus membros, o que perpassava os diferentes níveis hierárquicos e setores. Segundo relatos, se, por um lado, essa proximidade e informalidade geravam um clima amistoso, por outro, abriam espaço para os improvisos e permissividade, acarretando a flexibilização de regras e a degradação da cultura de segurança de voo. Assim, as percepções coletivas dos integrantes da empresa refletiam valores centrais equivocados e baixa adesão aos princípios de segurança de voo. A existência de regras informais, institucionalizadas informalmente, resultou na fragilização da cultura de segurança, acarretando a operação do PS-VPB abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis.
Estado emocional (indeterminado): Conforme os registros do CVR e os relatos obtidos ao longo da investigação, o PIC enfrentava, à época do acidente, problemas pessoais, que afetavam negativamente seu desempenho operacional. Esse estado emocional pode ter influenciado a sua postura durante o voo, de modo a reduzir o seu engajamento nas decisões críticas da operação, e desviado o seu foco atencional dos estímulos relevantes para a condução segura da aeronave.
Influências externas (indeterminado): Os problemas pessoais enfrentados pelo PIC à época da ocorrência, os quais foram tema de conversas informais entre ele e o SIC durante o voo, podem ter desviado o seu foco atencional dos estímulos relacionados com a operação e reduzido a sua percepção de risco, haja vista que os diálogos ocorreram, inclusive, em momentos críticos da operação, como durante, ou imediatamente após, o surgimento dos avisos/alertas de perda de performance.
Julgamento de pilotagem (contribuiu): Em nenhum momento do voo os pilotos solicitaram descida imediata ou declararam situação de emergência em função da condição de acúmulo de gelo e perda de performance. Essa omissão, associada à não execução das ações previstas nos procedimentos operacionais diante dos avisos/alertas de degradação de performance emitidos pela aeronave, indicou que a tripulação de voo realizou uma avaliação inadequada de parâmetros relacionados à operação segura da aeronave, o que resultou na ausência das ações necessárias ao gerenciamento das condições enfrentadas. Ademais, a aceitação de se realizar o voo em condições conhecidas de formação de gelo em uma aeronave que, sabidamente, estava com o sistema Airframe De-Icing inoperante, bem como a não execução dos procedimentos previstos para o acionamento dos diversos avisos do APM, revelaram a inadequada avaliação de parâmetros relacionados à operação da aeronave, a despeito da qualificação dos tripulantes para operá-la.
Manutenção da aeronave (contribuiu): A ausência de registro formal no TLB, após o surgimento de falhas em voo, em especial no que tange ao mau funcionamento do sistema Airframe De-Icing, nos voos que antecederam ao acidente, impediu que os setores técnicos e operacionais da empresa pudessem aplicar medidas mitigadoras, como despacho sob MEL, troca de aeronave, replanejamento de rota ou, até mesmo, a manutenção corretiva para solução da pane, contribuindo para que o PS-VPB voasse em condições meteorológicas propícias à formação de gelo com o sistema Airframe De-Icing inoperante.
Percepção (contribuiu): Foram identificados prejuízos na capacidade dos tripulantes de voo de reconhecer, compreender e projetar as sensações provenientes dos estímulos internos e externos ao ambiente da operação, como as informações meteorológicas de formação de gelo severo, indicações de perda de performance e avisos/alertas do APM, o que levou à redução da consciência situacional e à percepção atrasada do risco ao qual estavam expostos, prejudicando, assim, a emissão de respostas compatíveis com a gravidade da situação.
Planejamento de voo (contribuiu): O planejamento não considerou todas as condições restritivas para o voo do PS-VPB na rota pretendida, permitindo a operação abaixo dos níveis mínimos de segurança aceitáveis. Essa lacuna contribuiu para a manutenção da aeronave em um nível de voo suscetível ao acúmulo de gelo, culminando na degradação progressiva da performance e na construção do cenário da ocorrência.
Processo decisório (contribuiu): A decisão de realizar o voo de cruzeiro no FL170, nível em que havia previsão de formação de gelo severo, evidenciou dificuldades no processo de análise e escolha de alternativas por parte da tripulação de voo. Tais dificuldades podem ter se originado de vieses oriundos de uma cultura organizacional que abria espaço para os improvisos e permissividade, acarretando a flexibilização de regras e a degradação da cultura de segurança de voo.
Processos organizacionais (contribuiu): O subaproveitamento das informações disponibilizadas pelo PAADV, especialmente aquelas relacionadas à degradação de performance por acúmulo de gelo, associado à ausência de assessoria em tempo real relacionada às condições meteorológicas na rota por parte do CCO aos pilotos, demonstrou que os processos organizacionais não estavam consolidados como instrumentos eficazes de mitigação de riscos. Esse conjunto de fragilidades favoreceu a adoção de uma conduta passiva diante dos alertas e inibiu ações estruturadas previstas nos procedimentos operacionais.
Projeto (indeterminado): O alerta INCREASE SPEED era ativado em uma situação que exigia ação corretiva imediata da tripulação de voo, em que a velocidade indicada da aeronave se encontrava próxima da VmLB0icing, sendo, portanto, condizente com os critérios definidos pelo próprio fabricante para uma mensagem de alerta Nível 3 (WARNING). O fato de o alerta INCREASE SPEED ter sido categorizado como de nível 2 (CAUTION) pelo fabricante pode ter induzido as tripulações a subestimarem a gravidade da condição a ser gerenciada.
Supervisão gerencial (contribuiu): A ausência de supervisão gerencial eficaz sobre as práticas informais adotadas tanto nas operações aéreas, quanto nas de manutenção de aeronaves, criou brechas para que a aceitação de desvios se normalizasse, ao ponto de os alertas da aeronave serem menosprezados, diminuindo a percepção do risco envolvido naquele contexto de operação. Com isso, medidas preventivas mais robustas deixaram de ser adotadas, permitindo operações com níveis abaixo dos mínimos de segurança aceitáveis.
Outro / Atuação da ANAC (contribuiu): As auditorias e inspeções realizadas pela ANAC no operador antes do acidente revelaram diversas não conformidades técnicas e procedimentais relacionadas à manutenção das aeronaves, à rastreabilidade de componentes, ao descumprimento das condições da MEL e à prática recorrente de reporte informal de panes ou não reporte. Os achados da Comissão de Investigação SIPAER indicaram que os sinais que identificavam perigos, degradação das condições técnicas e condições latentes antes do acidente não foram capazes de, analisados no âmbito do processo de gerenciamento de risco da ANAC, auxiliar nas tomadas de decisões estratégicas necessárias à mitigação e ao controle dos riscos no ambiente operacional por ela regulado e fiscalizado. Dessa forma, pode-se concluir que os meios de registro, tratamento e monitoramento de dados e informações relativas aos perigos, com a finalidade de gerenciar os riscos, ainda estavam em fase de amadurecimento, permitindo a continuidade das operações da empresa apesar das degradações dos níveis de segurança.